04 65 43 08 77
Ik/Wij (*) deel/delen u hierbij mijn/onze (*) herroeping van de overeenkomst voor de verkoop van de volgende goederen (*)/voor de levering van de volgende diensten (*):
Besteld op (*)/ontvangen op (*):
Naam van de consument(en):
Adres van de consument(en):
Handtekening van de consument(en) (alleen indien dit formulier op papier wordt ingediend): […] »
Datum:
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.